En el marco de la pandemia, el Seguro de Gastos Médicos Mayores resulta primordial porque contribuye al cuidado de la salud y brinda seguridad financiera ante gastos de índole médica, la aseguradora cubre el costo de los gastos médicos basada en las coberturas que se incluyan en el contrato, también conocido como póliza, de las cuales existen diversas tipos, precios y condiciones de contratación. (EL SIGLO DE TORREÓN / José Díaz)
En el marco de la pandemia, el Seguro de Gastos Médicos Mayores resulta primordial porque contribuye al cuidado de la salud y brinda seguridad financiera ante gastos de índole médica, la aseguradora cubre el costo de los gastos médicos basada en las coberturas que se incluyan en el contrato, también conocido como póliza, de las cuales existen diversas tipos, precios y condiciones de contratación.
De acuerdo a la información de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), solo el 9% de los mexicanos cuentan con un Seguro de Gastos Médicos, por lo que una gran mayoría de la población se encuentra vulnerable ante los riesgos que conlleva una emergencia médica. De hecho, hasta mediados de agosto, las aseguradoras habían desembolsado 19 mil 232 millones de pesos por indemnizaciones derivadas del COVID-19 en 39 mil 610 casos, de los cuáles, aproximadamente el 69% fueron hombres.
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La Encuesta Nacional de Inclusión Financiera señala que 20.1 millones de personas cuentan con al menos un seguroLa Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) informó sobre el estado que guarda el sector asegurador respecto del Seguro de Gastos Médicos Mayores al segundo trimestre de 2021. El costo promedio en atención hospitalaria por el virus SARS-CoV-2, para el caso de las personas que ya contaban con el seguro de gastos médicos al momento del contagio, ha sido de 559 mil pesos para los hombres y de 330 mil para las mujeres.
Señaló que lo más recomendable es contratar una póliza de gastos médicos cuando se goza de buena salud y no cuando ya se ha presentado algún padecimiento o accidente, evitando así la posibilidad de que la aseguradora califique esto como una preexistencia y se excluya en la cobertura, con el correspondiente impacto al patrimonio familiar en caso de enfermedad.
La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) informó que el monto de la prima emitida en el ramo de Accidentes y Enfermedades, donde se incluye la operación de gastos médicos mayores, fue de 56 mil 560 millones de pesos al mes de junio de 2021, con una participación del 16.4 por ciento a la prima total del sector asegurador, mostrando un incremento real de 3.9 por ciento con respecto a igual periodo del año anterior.
Desafortunadamente se dan casos en que los asegurados consideran que su aseguradora no cumple lo ofrecido, con las molestias que eso genera. Para hacer valer los derechos de los asegurados se puede presentar una queja directamente ante la compañía de seguros, o en la Condusef, donde se orienta e informa sobre temas financieros y atiende las quejas y reclamaciones de los interesados.
RECLAMACIONES
La Condusef informó que las aseguradoras con más reclamaciones respecto al número de Riesgos Asegurados de Gastos Médicos Mayores fueron: Axa Seguros con 11, Metlife México y Seguros Monterrey con 10. El promedio del sector es de tres reclamaciones por cada 100 mil Riesgos Asegurados; respecto del primer trimestre este indicador se mantuvo igual.
La Resolución Favorable del sector asegurador en el seguro fue 14 por ciento, destacando dentro de las que resuelven más a tu favor: Seguros Inbursa con 33 por ciento, Seguros Banorte con 26 por ciento y Zurich Santander con 17. Respecto del primer trimestre, Seguros Inbursa, Seguros Banorte y Chubb aumentaron su Resolución Favorable; mientras que Zurich Santander, Metlife México y Axa Seguros, la disminuyeron.
En cuanto al tiempo que tardan en resolver las aseguradoras una reclamación, el promedio del sector se ubicó en 26 días hábiles al segundo trimestre de 2021, mientras que en el primer trimestre fue de 23. Las aseguradoras que menos tiempo tomaron en resolver una queja fueron: Seguros Inbursa con 12 días promedio, Mapfre con 14 días y Chubb con 15 días. Respecto del primer trimestre, Metlife México, Seguros Monterrey y Zurich Santander aumentaron su tiempo de respuesta; en tanto que Seguros Inbursa, Mapfre y Chubb, lo disminuyeron.
SEGURO DE SALUD VS. GASTOS MÉDICOS MAYORES
De acuerdo con la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas, existen dos tipos de seguros: gastos médicos y salud.
En un seguro de salud, el contacto con el médico se da a manera de prevención (de hecho, incluyen estudios de check-up inicial y seguimiento) y no al presentarse el padecimiento. De manera general estos seguros pueden incluir entre sus coberturas: consultas con médicos generales y algunos especialistas, estudios de laboratorio, orientación médica a distancia, terapias de primer nivel y servicios limitados de ambulancia.
Estos productos solo pueden ofrecerlos las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), que son las empresas autorizadas por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP) y supervisadas por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) y la Secretaria de Salud (SSA). El costo de este tipo de seguro suele ser relativamente bajo y algunas empresas ofrecen hacer el pago en parcialidades o meses sin intereses.
Respecto a los seguros de Gastos Médicos Mayores, están diseñados para cubrir los costos de la atención médica originados por un accidente o enfermedad (hospitalización, honorarios médicos, cirugías, medicamentos, aparatos ortopédicos, tratamientos básicos dentales, ayudas por maternidad, y cobertura en el extranjero). En estos seguros el contacto con el médico se da una vez que ya se presentan los síntomas de la enfermedad.
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Evita errores como adquirir un seguro solo por el precio y no por las necesidades reales del vehículo y conductorEn este el asegurado participa con un porcentaje de los costos de la atención: el deducible y el coaseguro, también es muy importante tener presente la vigencia de la póliza y la suma asegurada.
Es importante mencionar que, hay productos de Gastos Médicos que incluyen valores agregados, tales como: cobertura dental amplia, padecimientos congénitos, cobertura por muerte del titular, descuentos en farmacias o laboratorios y consultas médicas a domicilio con costo preferencial.
