CNDH emite recomendación a Clínica 18 de Torreón por violaciones a la salud que causaron una muerte

La Comisión Nacional de Derechos Humanos emitió una nueva recomendación en contra del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) específicamente contra el Hospital General de Zona 18 ubicado en Torreón, por la violación al derecho humano a la salud y a la vida así como por la violación al derecho de información, que dieron como resultado la muerte del paciente y la investigación del médico tratante.

Se trata de la queja 244/2024 con número de expediente CNDH/PRESI/2023/16698/Q que se abrió tras recibirse la queja el 12 de octubre del año pasado por hechos que ocurrieron en el mes de septiembre del mismo año.

La víctima es una mujer que se encontraba en los 20 y que en la recomendación se identifica como “V” para la protección de sus datos personales.

En el documento se relata que fue el 22 de septiembre que la víctima acudió al área de urgencias del HGZ 18 del IMSS para la colocación de un catéter de diálisis peritoneal, procedimiento que inició alrededor de las 11:00 horas, donde personal médico lo realizó en la cama donde se encontraba la paciente y con anestesia local.

Mientras que su familiar, identificado también como QV1 (víctima indirecta) esperaba en la sala de espera hasta donde alcanzó a escuchar los gritos de dolor de la víctima. El procedimiento tardó 40 minutos. Después su familiar pudo ingresar al cuarto y observó que le habían realizado la primera diálisis, al ver la bolsa se percató que arrojaba orina con sangre, a lo que el personal médico le indicó que era normal, dejando indicación de realizar diálisis.

El 23 de septiembre de 2023 a las 04:00 horas, al pase del personal de enfermería se percató que “V” estaba drenando una mucosidad y dificultad en la diálisis por lo cual la suspendió; después, la paciente comenzó con dolor agudo y vomitó sin control, el personal médico en turno solicitó la práctica de una tomografía abdominal, la que dio como resultado catéter migrado (cuando se implanta en un puerto venoso), por lo que se solicitó una recolocación en cirugía.

La paciente entró a quirófano a las 12:00 horas, el cirujano informó a la familiar que la joven tenía perforado el intestino, cortándole una pulgada, suturaron, retiraron el catéter peritoneal e indicaron que estaba muy contaminada, quedándose en observación y con urgencia hemodializar. Por lo anterior se le trasladó a la UMAE-71 para colocación de catéter, hemodiálisis y para terapia intensiva, el cual se autorizó el 24 de septiembre de 2023, trasladándola al área de hemodiálisis para colocación de dos catéteres uno en cada ingle, sin embargo debido a las complicaciones, falleció el día 30 de septiembre.

En la investigación del personal de la CNDH arrojó que la atención médica proporcionada el médico tratante del Servicio de Medicina Interna del HGZ-18 el 22 de septiembre de 2023 a las 09:45 fue inadecuada, al realizar la colocación del catéter teniendo como complicación la perforación intestinal, la cual pasó inadvertida, sin realizar un adecuado protocolo de estudio ni brindar tratamiento oportuno, lo que condicionó sepsis y su posterior fallecimiento incumpliendo con la Ley General de Salud.

Mediante oficio CNDH/PRESI/TORREÓN/0510/2024 se dio vista al Órgano Interno de Control Específico en el Instituto Mexicano del Seguro Social (OIC/IMSS), por parte de la CNDH, con la finalidad de que se iniciara el procedimiento administrativo de investigación, a efecto que se determine la responsabilidad del servidor público que intervino en los hechos violatorios acreditados en el caso.

Tras una ardua investigación, se determinó emitir una recomendación, en la que se pide:

Colaborar en el trámite ante la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas, para su inscripción en el Registro Nacional de Víctimas de “V2, así como de “QVI”; Colaborar ampliamente con la autoridad investigadora y con las personas servidoras públicas adscritas al HGZ-18, en el caso que se encuentra en el órgano interno del IMSS; Y se colabore ampliamente con la Fiscalía General de la República, en la integración e investigación de la Carpeta de investigación, dando respuesta oportuna a los requerimientos de información que realice dicha Fiscalía.

Además, se diseñe e imparta en un plazo de seis meses, contados a partir de la aceptación de la presente recomendación, un curso integral al personal médico del Servicio de Medicina Interna del HGZ-18, en el que se incluya al médico tratante, si aún se encuentra en activo.