Fraude en seguros de gastos médicos, tema de preocupación: AMIS

AGENCIA 10 abr 2025 - 17:15

Ante la alerta que prevalece en el sector asegurador por fraudes realizados con pólizas de gastos médicos mayores, la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) dijo que se trata de un tema de preocupación, por lo que hizo un llamado a los usuarios a no proporcionar sus datos a terceros ya que pueden ser víctimas de delitos como suplantación de identidad.

"Sí ha sido un tema de preocupación, pero las compañías de seguros lo han hecho muy bien y nosotros lo que recomendamos es que sigan el canal institucional, que sea una persona de la aseguradora la que o el asegurado o el agente que les vendió la póliza, que les ayude a hacer el trámite", enfatizó la directora general de la AMIS, Norma Alicia Rosas.

En julio de 2023, se dio a conocer la alerta por parte de la AMIS, sobre la presencia de este fraude, donde falsos gestores, con el objetivo de obtener un ingreso, inflan padecimientos e incluso operaciones para encarecer un tratamiento médico, defraudando a las aseguradoras.

Dicha práctica, además de encarecer el seguro, representa un elevado riesgo para los usuarios, ya que una operación por un padecimiento que no tiene el asegurado, puede comprometer su salud.

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"Esta práctica puede ser muy peligrosa porque le estás pasando tu información personal a alguien que ni siquiera forma parte de la compañía, no es un agente o no es tu agente y por eso algunas empresas atinadamente han señalado que hay canales institucionales para hacer todo esto y que no te dejes engañar por algunas personas que traten de hacerse pasar por alguien que te va a solucionar esta problemática", dijo Rosas.

La directiva explicó que no se cuentan con cifras del impacto de este fraude en el sector ni número de casos; sin embargo, por separado las aseguradoras han diseñado algunas estrategias para disminuir este fraude entre los usuarios.

En días recientes, Seguros Monterrey abrió en su página web un apartado para denuncias anónimas por parte de sus asegurados en caso de que hayan sido víctimas de fraudes con sus pólizas de gastos médicos mayores.

"Lo más relevante aquí es pedirle a los asegurados que eviten darle copia de la póliza a un desconocido, compartir sus datos personales porque podrían, incluso, luego tratar de suplantar o tratar de hacer algún tipo de reclamación sin su consentimiento y acabarse la suma asegurada cuando no estaba destinado para esa persona", dijo la directiva.

Cáncer y tumores, padecimientos más costosos para las aseguradoras

En los últimos cinco años el monto pagado por las aseguradoras dentro de la operación de accidentes y enfermedades aumentó 106 por ciento, al pasar de 59 mil millones de pesos en 2019, a más de 122 mil 278 millones de pesos al cierre del año pasado, de acuerdo con la AMIS.

Según el organismo, dentro de dicho monto, el padecimiento por el que más pagaron las compañías fueron los cánceres y tumores, siniestros por los que se erogaron más de 24.4 mil millones de pesos, seguido por las enfermedades del sistema osteomuscular (huesos, músculos, articulaciones), con 12.6 mil millones de pesos y accidentes, con 10.2 mil millones de pesos.

Mientras que los siniestros con mayor costo promedio fueron las hemorragias intracraneales, con 368 mil pesos; las enfermedades y complicaciones pediátricas, con 291 mil pesos; los cánceres y tumores, con 285 mil pesos; y las enfermedades del sistema inmune y sanguíneo, con 276 mil pesos.

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De acuerdo con la directora general de la AMIS, en comparación con el 2023 el costo promedio de todos los padecimientos se mantuvo igual en 117 mil 600 pesos, lo cual obedece a que el número de personas que hizo uso de sus pólizas aumentó más que el monto de la siniestralidad.

"Frente al 2022 el costo promedio pagado por las aseguradoras por siniestros ha bajado ligeramente de más de 129 mil pesos a 117 mil pesos. Sin embargo, esto no quiere decir que los padecimientos están costando menos, sino que está creciendo el uso de las pólizas de gastos médicos en México", añadió.

Detalló que dentro de la operación de accidentes y enfermedades, que incluye las pólizas de gastos médicos, enfermedades y salud, el 87 por ciento del monto erogado por las compañías se paga directamente a los prestadores de servicios médicos. Es decir, sólo el 13 por ciento proviene del bolsillo de los usuarios, para luego solicitar el reembolso a sus aseguradoras.

Las pólizas de salud, aquellas que se enfocan en la prevención, así como en servicios de consultas médicas, exámenes clínicos, la detección oportuna, orientación médica a distancia, etc., han tenido un crecimiento importante de aseguramiento los últimos dos años, al pasar de 1.3 millones de asegurados en 2021, a más de 6 millones al cierre del 2023, último dato disponible.

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Tope a seguros, no es solución ante encarecimiento de seguros

Ante una iniciativa que se ha discutido en la Cámara de Diputados para topar el precio de seguros de gastos médicos mayores, la directiva de la AMIS dijo que, si bien es una preocupación genuina por parte los legisladores ante el incremento de precios en el sector, el control de precios no es una solución.

La directora de la AMIS dijo que el sector trabaja de cerca tanto con diputados y senadores para tratar de encontrar alguna solución viable, ante el reto de brindarle un seguro cuando tiene mayor propensión a accidentes o enfermedades.

"Poder contar con la protección de un seguro en esas edades, sin duda, es algo muy relevante. Y por eso estamos cerca de ellos para tratar de ver si hay alguna solución viable. Creo, y lo hemos visto en AMIS y en distintas actividades económicas, que el poner un tope de precios no es realmente la solución", señaló.

La directiva explicó que 40 por ciento del pago de los siniestros en seguro de gastos médicos se presentaron por personas mayores de 60 años, mientras que el número de asegurados, únicamente 16 por ciento tienen más de 60 años.

"Es algo que no se conoce del todo, que hemos tenido en los últimos cuatro años, dos años, las empresas aseguradoras que ofrecen gastos médicos en el ramo de gastos médicos, pues no han tenido una ganancia operativa, en dos años, en 2021 y en 2024 se presentó una pérdida operativa", dijo.